高額な医療費がかかったとき

●自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト 被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。
 また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。
 この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。
 なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額

標準報酬月額
83万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]

標準報酬月額
28万円未満

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税世帯)

35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額

70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

 

月単位の上限額

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯ごと)

現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)

57,600円

80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]

一般
(標準報酬月額28万円未満)

14,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税)

II

8,000円

24,600円

I
(年金収入80万円以下等)

15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

高額療養費のポイント

支給の問合せについて

 高額療養費の支給は、診療月より4ヶ月以上を要します。例えば、1月診療分の高額療養費は、5月より以前にはお支払できません。従いまして、診療月より4ヶ月経過していない高額療養費についてのお問合せはご遠慮ください。
また、お支払にお時間がかかるため、退職後の住所変更や銀行口座の変更(番号・名義人名等)がありましたら、当健保までご連絡ください。

その他注意事項

1

高額療養費は支給されるまで4ヶ月以上を要しますが、通常の支給日まで待てないという場合は、高額療養費の8割に当る金額を貸付する「高額医療費貸付制度」があります。この制度の利用を希望する場合は、以下の書式(3枚セット)に記入・捺印の上、医療費の明細書(領収書)を添えてお申込みください。

2

自己負担額は80,100円を超えているが、支給算定式中の1%の調整金額や自己負担金額から差し引くべき差額ベット代・入院食事代を考えると、高額療養費に該当するかどうかわからない場合は、健保にお問合せください。
ただし、医療機関からのレセプトが到着し、これを健保システムに反映して高額療養費を算定できるのは診療月の3ヶ月後頃になりますので、それ以前にお問合せいただいても正確な回答は出来ませんので、ご了承ください。

3

75歳以上の老人、または65歳以上の方で政令で定める障害状態であると認定を受けられた方は、アイフル健康保険組合への高額療養費申請は出来ません。老人保健の取扱いになりますので、お近くの市区町村役場へお問合せください。

4

診療内容等によっては再審査<医療費はこうして支払われる>となり、支給までに半年以上かかる場合もございます。ご了承ください。

5

高額な治療を長期間継続して行う必要がある特定疾病に該当した場合は、「特定疾病受療証交付申請書」を提出して下さい。

●高額療養費の現物給付化

1

70歳以上の方については、すでに同様の取扱いが行われております。

2

認定証を提示なかったり、お持ちでない場合は、従来どおり高額療養費(償還払い)または高額医療費貸付金貸付制度の申請を行ってください。

3

医療機関の窓口で支払う限度額は被保険者の所得区分により異なります。なお、食事負担額や差額ベット代などの費用は高額療養費の支給対象には含まれません。

4

申請は、対象者毎に行う必要があります。

5

被保険者が低所得者の場合は、世帯全員分の住民票・世帯全員分の非課税証明書を添付の上「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出してください。

●高額医療費貸付制度

 高額療養費の支給を受けることが見込まれる者に対し、高額療養費の支給を受けるまでの間、療養に要する費用を無利子無担保で貸し付けします。
 【貸付額】高額療養費支給見込額の100分の80
但し、1,000円未満の端数の貸付は致しません。

申請書類はこちら

高額療養費支給申請書

書式PDF 書式PDF

高額医療費資金貸付申込書

書式PDF

限度額適用認定申請書

書式PDF 見本PDF

特定疾病受療証交付申請書

書式PDF

限度額適用・標準負担額認定申請書

書式PDF 見本PDF

書類提出上の注意
A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
申請書類は、健保に直接お送りください。
プリントアウト後、必ず自筆署名(自署でない場合は捺印)の上提出してください。

Adobe(R)ReaderLogo

PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。
お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックして、ダウンロードしてください。

関連のQ&Aはこちら
関連ページ

特定疾病に該当したとき

このページの一番上へ