医療費はこうして払われる

●医療機関の窓口で支払うのは医療費の一部

 被保険者であるみなさんや、被扶養者(家族)が病気やケガをしたときは、医療機関の窓口へ保険証を提示し、医療を受けてから医療費の一部に相当する自己負担額を支払います。
 ところが、実際にかかる医療費は、それだけですむわけではありません。医療機関は残りの医療費(7〜9割)を、社会保険診療報酬支払基金(支払基金と略します)という機関を経て、健康保険組合に請求します。健康保険組合では、その請求書にまちがいがなければ、支払基金を通じて、医療機関に医療費の支払いをしているのです。

●医療費支払いの財源はみなさんの保険料

 みなさんは窓口で支払う額が小さいので、つい医療費は安いものだと考えてしまいがちですが、実際は、それは医療費の一部であることに気をつけてください。また、健康保険組合が支払う医療費の財源も、そのほとんどがみなさんご自身と事業主がおさめている保険料によってまかなわれています。

医療費支払いのしくみ

●アイフル健康保険組合は、医療費が適正かどうか審査をしております

 皆さんが病院でかかられた医療費は、診療報酬明細書(レセプト)に記載され、支払基金で料金の公正さを確認するため、審査を受けます。その後、アイフル健康保険組合へ送られます。
 しかし、支払基金における膨大なレセプトの審査は、審査員不足等の理由で万全とは言えないため、当健康保険組合が独自または委託し、請求に矛盾や疑問がないか、また被保険者の資格期間が正しいかどうか等の再審査を行い、支払基金を通して正否を確認します。この作業により、高額療養費等の支給決定が長期に及ぶこともございますが、医療費の適正化や削減、医療の質の確保に繋がる作業ですので、ご協力をお願い致します。

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